Riportiamo un caso clinico di intossicazione da metformina pubblicato sul “The New England Journal of Medicine” nel Luglio 2013.
Case Report
Una donna di 54 anni è stata ricoverata in ospedale per dolori addominali, vomito e confusione. Stava bene fino a tre giorni prima del ricovero, quando ha cominciato a sentirsi male accusando debolezza, brividi e sensazione di calore.
La paziente era affetta da DMT-2, ipertensione, nefrolitiasi e malattia renale cronica ed era in trattamento con enalapril, metformina, glimepiride, nimesulide, imipramina, aspirina e ibuprofene. Inoltre, non presentava allergie note e negava l’ abitudine al fumo, alcool o droghe illegali e l’ ingestione di sostanze particolari.
I livelli ematici di calcio, trigliceridi, Hb glicata, aptoglobina e la funzionalità epatica erano normali. La pressione arteriosa era di 120/70 mm Hg, la frequenza cardiaca di 52 battiti al minuto, la temperatura di 36,7° C, la frequenza respiratoria di 18 e la saturazione di ossigeno 95%.
La paziente era giunta al pronto soccorso con uno stato mentale deteriorato, tachipnoica, angosciata e con un progressivo peggioramento dei sintomi gastrointestinali.
Dopo 2 ore dall’arrivo in pronto soccorso presentava tachipnea e sonnolenza marcata e dopo circa 3 ore la temperatura rettale era diminuita a 31,7° C con una PA di 84/43 mmHg.
Gli esami di laboratorio mostravano importante leucocitosi con spostamento a sinistra (aumento dei neutrofili immaturi circolanti nel periferico sangue), aumento degli enzimi pancreatici e grave acidosi metabolica con livelli elevati di lattato sierico, iperfosfatemia e insufficienza renale oligurica.
La TC addome mostrava edema ed infiammazione del pancreas.
Discussione
La paziente aveva un elevato rischio di accumulo di metformina, data la sua storia di malattia renale cronica e la pancreatite poteva essere il risultato di una grave acidosi data dall’effetto tossico della metformina. Quest’ ultima infatti è escreta in forma non metabolizzata nelle urine, pertanto una riduzione importante del GFR può comportare l’accumulo di metformina nel plasma, causando acidosi lattica.
Inoltre, l’esposizione a molteplici farmaci nefrotossici (aspirina, ibuprofene ed enalapril) contribuisce a determinare un danno renale acuto.
La diagnosi di intossicazione da metformina richiede un alto indice di sospetto, la valutazione di risultati clinici e di laboratorio e un’accurata anamnesi farmacologica del paziente.
In particolare, il dosaggio della metformina permette di confermare il sospetto diagnostico.
La paziente veniva ricoverata in terapia cardiaca intensiva e sottoposta a emofiltrazione continua veno-venosa con un notevole miglioramento dello stato mentale durante le prime 24 ore dal ricovero.
Nelle successive 48 ore le anomalie del metabolismo iniziavano a normalizzarsi e la paziente produceva grandi quantità di urina. Successivamente, la paziente era trasferita nel reparto di Medicina generale e la sua ipertensione veniva trattata con un calcio antagonista.
La paziente è stata dimessa dall’ospedale una settimana dopo il ricovero e la sua funzione renale era completamente normalizzata.
Diagnosi finale
Intossicazione da metformina.
Kamyar Kalantar-Zadeh, Raul N. Uppot, Kent B. Lewandrowski, Case 23-2013 — A 54-Year-Old Woman with Abdominal Pain, Vomiting, and Confusion, N Engl J Med 2013; 369:374-382July 25, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1208154
Link: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1208154
