Una review valuta i nuovi farmaci e le tecniche di neuromodulazione.
L’emicrania è la patologia neurologica più invalidante e diffusa.
Fino a 25 anni fa, per il trattamento dei pazienti con attacchi acuti di emicrania, i neurologi avevano a disposizione poche opzioni, che includevano analgesici come l’acido acetilsalicilico e l’acetaminofene (paracetamolo ); la combinazione di analgesici e caffeina; farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) come ibuprofene, naproxene, ketoprofene e diclofenac; altri farmaci con meccanismi d’azione meno chiari, come il metamizolo.
Sono state utilizzate anche preparazioni contenenti ergotamina, che agiscono sui recettori della serotonina ma anche su altri recettori, con un meccanismo d’azione presumibilmente di vasocostrizione.
Il triptano sumatriptan è stato il primo farmaco sviluppato specificamente per la terapia dell’emicrania acuta e agisce con specificità più alta dell’ergotamina sui recettori della serotonina (5 – HT1B e 5 – HT1D). I triptani sono generalmente efficaci solo nel trattamento dell’emicrania acuta e della cefalea a grappolo e, sebbene siano altamente efficaci in molti individui, hanno anche notevoli limitazioni, compresa la recidiva dei sintomi dopo un’efficacia iniziale. Inoltre, pur avendo solo deboli proprietà vasocostrittrici, i triptani sono controindicati nei pazienti con gravi condizioni cardiovascolari (es. infarto del miocardio, angina pectoris, attacco ischemico transitorio o ictus ischemico, malattia arteriosa periferica) e nei pazienti con diversi fattori di rischio vascolare non trattati.
Sono, quindi, necessari nuovi farmaci per il trattamento degli attacchi di emicrania nei pazienti per i quali i triptani non sono efficaci o sono efficaci solo inizialmente, ma i sintomi si ripresentano o sono mal tollerati o controindicati.
I pazienti con frequenti attacchi di emicrania hanno bisogno di una terapia preventiva. La prevenzione dovrebbe essere avviata soprattutto con un approccio non farmacologico, che includa la consulenza, l’esercizio fisico, la gestione dello stress e tecniche di rilassamento. I farmaci per la prevenzione dell’emicrania dovrebbero essere prescritti solo se necessari. Le classi di farmaci per la prevenzione dell’emicrania includono beta-bloccanti, anti-epilettici (topiramato e acido valproico), calcio antagonisti (flunarizina), antagonisti del recettore dell’angiotensina II (candesartan ) e antidepressivi (amitriptilina e venlafaxina). Questi farmaci, mediamente, riducono la frequenza dell’emicrania del 50 % in circa il 40-45 % dei pazienti. L’aderenza è scarsa a causa delle numerose reazioni avverse. Come per la gestione della fase acuta, anche per la prevenzione sono necessari nuovi trattamenti, più efficaci, meglio tollerati e senza controindicazioni.
La gestione dei pazienti con emicrania è spesso insoddisfacente perché le terapie disponibili, preventive o per la gestione della fase acuta, sono spesso inefficaci o mal tollerate.
Questa review valuta i nuovi farmaci e le tecniche di neuromodulazione, prendendo in esame gli studi riguardanti le prove cliniche, gli effetti collaterali, le controindicazioni e i differenti stadi di sviluppo clinico.
I nuovi approcci di successo per il trattamento dell’emicrania acuta hanno come bersaglio i recettori del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) e della serotonina (5-idrossitriptamina, 5-HT1F).
Altri approcci relativi a TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid 1), glutammato, GABA e ad una combinazione dei recettori 5-HT1B /1D e sintesi di ossido nitrico sono stati indagati, ma finora non hanno dato risultati significativi negli studi clinici.
Nella prevenzione dell’emicrania, i nuovi approcci più promettenti sono gli anticorpi umanizzati contro il peptide CGRP o il suo recettore.
Appaiono promettenti anche gli approcci di neuromodulazione, invasiva e non, sia per la prevenzione che per il trattamento dell’emicrania acuta, anche se sono necessari ulteriori studi per definire i protocolli ottimali ed i candidati appropriati per queste terapie.
In sintesi, anche se vi è una varietà interessante di nuovi obiettivi terapeutici e nuovi approcci per il trattamento preventivo e della fase acuta dell’emicrania, molti di essi non hanno raggiunto i risultati attesi.
Particolarmente deludente è stato lo sviluppo di farmaci per il trattamento degli attacchi acuti.
Per quanto riguarda il trattamento preventivo, risultati promettenti da studi di fase 2 con anticorpi contro CGRP suggeriscono che questi anticorpi potrebbero rappresentare le nuove opzioni di trattamento per i numerosi pazienti per i quali le attuali terapie sono o inefficaci o mal tollerate. In futuro dovranno essere dimostrate l’efficacia in grandi trial di fase 3 e la sicurezza in studi a lungo termine.
Molti altri farmaci promettenti hanno mostrato benefici scarsi o nulli.
I trial randomizzati per la neurostimolazione avevano un piccolo numero di partecipanti ed erano, quindi, sottodimensionati e non in grado di fornire dati significativi sugli esiti a lungo termine.
A giudizio degli autori, gli approcci terapeutici di neuromodulazione invasiva devono essere utilizzati solo nell’ambito di studi clinici e, al momento, prevalentemente in pazienti con emicrania cronica refrattaria.
Approcci terapeutici non invasivi possono essere considerati in emicranici quando le altre opzioni terapeutiche sono inefficaci o mal tollerate.
I progressi nella comprensione dei meccanismi di base dell’emicrania stanno portando all’identificazione di nuovi obiettivi terapeutici ad un ritmo rapido. Nonostante alcune delusioni negli studi clinici, è importante che si continui a perseguire l’obiettivo di trattamenti definitivi per i milioni di individui in tutto il mondo che soffrono di emicrania.
HC Diener, A Charles, PJ Goadsby, D Holle,
New therapeutic approaches for the prevention and treatment of migraine
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00198-2
Link: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/laneur/PIIS1474-4422(15)00198-2.pdf
