Uno studio sulla popolazione valuta se la prescrizione di cotrimossazolo con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina o bloccanti del recettore dell’angiotensina è associata a morte improvvisa.
Introduzione
Inibitori dell’enzima di conversione e bloccanti del recettore dell’angiotensina sono trai farmaci più comunemente prescritti nella pratica clinica. Ogni anno, sono dispensate, nel Regno Unito, più di 50 milioni di prescrizioni e più di 250 milioni negli Stati Uniti. Questi farmaci sono principalmente utilizzati per il trattamento di ipertensione, malattia coronarica, insufficienza cardiaca congestizia, proteinuria, e malattie renali croniche.
Entrambe le classi di farmaci aumentano il rischio di ipercaliemia, che si verifica in circa il 10% dei pazienti ed è particolarmente comune nei pazienti con fattori di rischio per l’ipercaliemia, correlati ad altri farmaci e malattie.
Il cotrimossazolo (antibiotico contenente una combinazione di sulfametossazolo e trimetoprim) è comunemente prescritto per il trattamento delle infezioni delle vie urinarie ed è nella lista dei farmaci essenziali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Ogni anno, sono dispensate nel Regno Unito circa cinque milioni di prescrizioni e 20 milioni negli Stati Uniti.
Il trimetoprim ha somiglianze strutturali e farmacologiche col farmaco diuretico risparmiatore di potassio amiloride.
È stato dimostrato che l’uso di cotrimossazolo con inibitori dell’enzima di conversione o bloccanti del recettore dell’angiotensina aumenta di quasi sette volte il rischio di ipercaliemia, rispetto all’amoxicillina. Alcuni case report indicano che questa interazione farmacologica può causare pericolo di vita per ipercaliemia.
Questo è un problema importante, perché la morte improvvisa dovuta ad ipercaliemia rischia di essere attribuita erroneamente alla malattia cardiaca, in particolare nei pazienti anziani con malattia cardiovascolare o diabete.
Gli autori hanno esaminato se il trattamento con cotrimossazolo è stato associato ad un più alto rischio di morte improvvisa, rispetto ad altri antibiotici utilizzati per le infezioni delle vie urinarie, nei pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione o bloccanti del recettore dell’angiotensina.
Materiali e metodi
Si tratta di uno studio caso-controllo nidificato basato sulla popolazione dell’Ontario, Canada, dal 1° aprile 1994 al 1 ° gennaio del 2012.
Sono stati reclutati i residenti dell’Ontario di età ≥66 anni, trattati con un inibitore dell’enzima di conversione o bloccanti del recettore dell’angiotensina. Sono stati considerati “casi” quelli che sono morti improvvisamente poco dopo aver ricevuto una prescrizione ambulatoriale per cotrimossazolo, amoxicillina, ciprofloxacina, norfloxacina o nitrofurantoina. Ogni caso è stato abbinato ad un massimo di quattro controlli per età, sesso, malattia renale cronica e diabete.
Principale esito da misurare era l’odds ratio per l’associazione tra morte improvvisa e l’esposizione ad ogni antibiotico, relativo alla amoxicillina, dopo aggiustamento per i predittori di morte improvvisa in base ad un indice di rischio di malattia.
Risultati
Delle 39.879 morti improvvise, 1.027 si sono verificate entro sette giorni di esposizione ad un antibiotico e sono state abbinate a 3.733 controlli. Rispetto all’amoxicillina, il cotrimossazolo è stato associato ad un aumentato rischio di morte improvvisa (odds ratio aggiustato 1,38, IC 95% 1,09-1,76). Il rischio era leggermente superiore a 14 giorni (odds ratio aggiustato 1,54, 1,29-1,84). Ciò corrisponde a circa tre morti improvvise entro 14 giorni per 1.000 prescrizioni di cotrimossazolo. Anche la ciprofloxacina (una nota causa di prolungamento dell’intervallo QT) è stata associata ad aumentato rischio di morte improvvisa (odds ratio aggiustato 1,29, 1,03-1,62), mentre tale rischio non è stato osservato per la nitrofurantoina e la norfloxacina.
Conclusioni
Gli autori hanno trovato che l’uso di cotrimossazolo è stato associato ad un aumentato rischio di morte improvvisa nei pazienti anziani, che assumono inibitori dell’enzima di conversione o bloccanti del recettore dell’angiotensina.
L’importanza dei risultati è sottolineata dal fatto che il cotrimossazolo è prescritto a milioni di pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione o bloccanti del recettore dell’angiotensina, nei quali la morte improvvisa potrebbe essere attribuita erroneamente ad una cardiopatia di base, piuttosto che a ipercaliemia.
Gli autori suggeriscono che, quando clinicamente appropriato, è preferibile che i medici scelgano antibiotici alternativi o limitino la dose e la durata del trattamento col cotrimossazolo.
In ogni caso, quando è prescritto il cotrimossazolo nei pazienti sensibili, è consigliabile un attento monitoraggio del potassio sierico.
M. Fralick, E. M. Macdonald, T. Gomes, T. Antoniou, S. Hollands, M. M. Mamdani, D. N. Juurlink,
Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: population based study
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6196 (Published 30 October 2014)
