Un’analisi temporale di studi randomizzati.
L’aspirina è raccomandata per la prevenzione secondaria dopo attacco ischemico transitorio (TIA) o ictus ischemico, sulla base di prove che mostrano una riduzione del 13% del rischio a lungo termine di ictus ricorrente. Tuttavia, il rischio di ictus grave è molto alto solo per i primi giorni dopo un TIA o ictus ischemico minore e gli studi osservazionali della fase acuta mostrano benefici del trattamento farmacologico precoce maggiori di quanto non facciano gli studi a lungo termine.
Gli autori hanno ipotizzato che i benefici a breve termine del trattamento precoce con aspirina siano stati sottovalutati.
Metodi
Gli autori hanno raccolto i dati individuali dei pazienti provenienti da tutti gli studi randomizzati sull’aspirina rispetto ai controlli, nella prevenzione secondaria dopo TIA o ictus ischemico e studiato gli effetti dell’aspirina sul rischio e la gravità dell’ictus ricorrente, stratificati per i seguenti periodi di tempo: meno di 6 settimane, 6 -12 settimane e più di 12 settimane dopo la randomizzazione. Hanno, quindi, confrontato la gravità dei primi ictus ricorrenti trai gruppi di trattamento attraverso l’analisi del punteggio modified Rankin Scale (mRS). Per comprendere i possibili meccanismi d’azione, è stato anche studiato l’andamento temporale dell’interazione tra gli effetti dell’aspirina e del dipiridamolo nella prevenzione secondaria dell’ictus. In un’ulteriore analisi, sono stati raggruppati i dati provenienti da studi su aspirina verso controllo, in cui i pazienti sono stati randomizzati meno di 48 ore dopo l’ictus acuto e stratificati per gravità del deficit neurologico, per stabilire l’andamento temporale precoce dell’effetto dell’aspirina sul rischio di ictus ischemico ricorrente e come questo si differenzi in relazione alla gravità del deficit neurologico basale.
Risultati
Sono stati raggruppati i dati di 15.778 partecipanti provenienti da 12 studi di aspirina rispetto ai controlli, per la prevenzione secondaria. L’aspirina ha ridotto il rischio a sei settimanedi di ictus ischemico ricorrente di circa il 60% (84 su 8.452 partecipanti del gruppo trattato con aspirina ha avuto un ictus ischemico vs 175 su 7.326; hazard ratio [HR] 0.42, IC 95% 0.32-0.55, p <0.0001) e disabilià o ictus ischemico fatale di circa il 70% (36 su 8.452 vs 110 su 7.326; 0.29, 0.20-0.42, p <0.0001), con grande beneficio osservato in pazienti con TIA o ictus minore (a 0-2 settimane, 2 dei 6.691 partecipanti del gruppo aspirina con TIA o ictus minore hanno avuto un ictus ischemico fatale o invalidante vs 23 su 5.726 del gruppo di controllo, HR 0.07, IC 95 % 0.02-0.31, p = 0.0004; in 0-6 settimane, 14 vs 60 partecipanti, 0.19, 0.11-0.34, p <0.0001).
L’effetto dell’aspirina sull’ictus ischemico ricorrente precoce era dovuto in parte ad una sostanziale riduzione della gravità (MRS odds ratio shift analysis [OR] 0.42, 0.26-0.70, p = 0.0007). Questi effetti sono risultati indipendenti da dose, caratteristiche del paziente ed eziologia del TIA o ictus. Qualche ulteriore riduzione del rischio di ictus ischemico si è avuta solo per l’aspirina verso il controllo a 6-12 settimane, ma non c’era alcun beneficio dopo 12 settimane (rischio di ictus OR 0.97, 0.84-1.12, p = 0.67; gravità mRS shift OR 1.00, 0.77-1.29, p = 0.97).
Al contrario, il dipiridamolo più aspirina rispetto all’aspirina da sola non ha avuto alcun effetto sul rischio o la gravità dell’ictus ischemico ricorrente entro 12 settimane (OR 0.90, IC 95% 0.65-1.25, p = 0.53; mRS shift OR 0.90, 0.37-1.72, p = 0.99), ma il dipiridamolo ha fatto ridurre il rischio di conseguenze (0.76, 0.63-0.92, p = 0.005), in particolare di disabilità o ictus ischemico fatale (0.64, 0.49-0.84, p = 0.0010).
Sono stati raggruppati i dati di 40.531 partecipanti provenienti da tre studi di aspirina rispetto ai controlli, in pazienti con ictus acuto. La riduzione del rischio di ictus ischemico ricorrente a 14 giorni era più evidente nei pazienti con deficit di base meno gravi ed era sostanziale attorno al secondo giorno dopo l’inizio del trattamento (HR 2-3 giorni 0.37, IC 95% 0.25-0.57, p <0.0001).
Conclusioni
I risultati dello studio confermano il ruolo del trattamento farmacologico, e in particolare dell’aspirina, nel ridurre il rischio di recidiva precoce dopo TIA e ictus minore.
Il notevole beneficio precoce da aspirina conferma anche l’utilità di educare all’auto-somministrazione dopo un possibile TIA. L’effetto precedentemente non riconosciuto dell’aspirina sulla gravità dell’ictus precoce ricorrente, il beneficio che diminuisce con l’utilizzo a lungo termine e il decorso temporale che contrasta gli effetti del dipiridamolo hanno implicazioni sulla comprensione dei meccanismi di azione.
Lancet. 2016 Jul 23;388(10042):365-75. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30468-8.
Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials.
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http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)30468-8.pdf
